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Dott.ssa Chiara Montrucchio

  • Phd: 31st cycle
  • Matriculation number: 241236

Research activities

Patologia aterosclerotica in pazienti HIV-positivi: nuovi marcatori precoci, potenziali approcci terapeutici e impatto sulla performance neurocognitiva. 

 

Studio prospettico per la prevenzione primaria di malattia cardiovascolare e metabolica nel paziente HIV positivo: componenti generati da microbio intestinali quali trimetilamina e derivati come marker precoci. 

 

Introduzione

Epidemiologia

Con l’avvento di più efficaci terapie per la popolazione HIV, le cause di morbidità e mortalità per eventi non AIDS correlati hanno superato quelle legate alle patologie AIDS definenti 1-3. In particolare la malattia cardiovascolare è emersa come importante causa di morte e disabilità nei pazienti HIV positivi. Sono stati applicati in questo senso diversi modelli di calcolo del rischio cardiovascolare ed effettuati studi clinici con l’obiettivo di descrivere caratteristiche di ictus, infarto del miocardio (IM), e cause di morte cardiaca improvvisa nella popolazione HIV, dal momento che tali eventi risultano circa 1.5 volte più frequenti rispetto alla popolazione non HIV. 4-8

Il grado con cui l’infezione da HIV stesso, i fattori di rischio tradizionali e la terapia antiretrovirale contribuiscano ad aumentare il rischio di CAD nella popolazione HIV è tuttavia tuttora non del tutto conosciuto.

Patogenesi e fattori di rischio 

In letteratura i fattori di rischio descritti nella suddetta popolazione come ipoteticamente associati ad un aumentato rischio di malattia cardiovascolare comprendono fattori associati all’infezione da HIV di per sé e quelli tradizionali.

Nel primo gruppo si riscontrano i seguenti:

 

FATTORI PATOGENETICI

  • Persistente infiammazione e attivazione del sistema immunitario che provoca un aumento dei markers di attivazione macrofagica (sCD163, sCD14 e CD14+/CD16+) e linfocitaria (CD8CD38+).
  • Danno endoteliale con aumento del fenomeno di apoptosi ed espressione molecole di adesione (E-selectin, VCAM-1 and ICAM-1,2,3).
  • Aumento dell’ attività trombotica che si traduce biochimicamente in un incremento di D-dimero, fattore di von Willebrand e fibrinogeno.
  • Indiretti disordini metabolici (HIV blocca ABCA-1 – adenosine triphosphate-binding cassette transporter A1 – riducendo la conversione del colesterolo LDL ad HDL). 9

 

FATTORI CLINICI

  • Terapia antiretrovirale di combinazione (HAART). Il gruppo di studio D:A:D (Data Collection on Adverse Effects of Anti-HIV Drugs Study) ha riscontrato nell’esposizione ad inibitori delle proteasi, in particolare di vecchia generazione quali indinavir e lopinavi-ritonavir, un’ influenza negativa sul profilo lipidico e di conseguenza sul determinare eventi cardiovascolari. Tuttora discusso il ruolo di abacavir. Inoltre, la maggior parte degli studi suggerisce che un più alto valore corrente di linfociti T CD4 e più basso livello di HIV RNA sono associati ad una diminuzione del rischio di IM 10-11 e che interrompendo il trattamento, si ottiene un aumento del rischio di eventi cardiovascolari (studio SMART 12). 

Agenti antiretrovirali appartenenti a diverse classi, in aggiunta, sono stati riscontrati come implicati nel determinare insulino-resistenza. Una possibile spiegazione è che gli inibitori delle proteasi, ad esempio, possano determinare una down-regolazione dell’isoforma GLUT4, principale trasportatore di glucosio nelle cellule adipose, del muscolo cardiaco e scheletrico13.

  • Coinfezione con virus epatite C (HCV) 14 e famiglia degli herpes virus (CMV, HHV-8) 15-16
  • Coesistenza di malattia renale cronica (CKD)
  • Danno della mucosa intestinale con traslocazione batterica: LPS, attivazione TLR-4 e immunoattivazione cronica: danno flogistico della parete endoteliale-foam cells-lesioni PET+
  • Metaboliti della fosfatidilcolina: Attraverso la dieta, in particolare uova e proteine animali, viene introdotta fosfatidilcolina, metabolizzata dalla flora intestinale a trimetilamina, a sua volta ossidata a livello epatico (TMAO – trimetilamina N-ossidasi). Livelli plasmatici elevati di TMAO sono stati correlati con CAD prima nella popolazione non HIV 17-18, recentemente anche in quella HIV 19.  Essi sembrano infatti avere un effetto sulla regolazione dei recettori macrofagici associati con l’aterosclerosi, riducendo l’espressione di un numero di geni che regolano l’espressione di trasportatori di acidi biliari a livello epatico (Cyp7a1 e Cyp27a1) portando così ad una difficoltosa eliminazione del colesterolo. Anche il paziente nefropatico, in particolare dializzato o con malattia renale avanzata, presenta elevati valori di TMAO sia a livello plasmatico sia nelle urine20. Inoltre, HIV stesso è stato associato con alterazioni dell’integrità della parete intestinale 21-24 che potrebbero essere coinvolte nel determinare malattia proaterogenica. 

Al secondo gruppo appartengono i ben noti fattori di rischio tradizionali, che gli studi disponibili in letteratura riscontrano come maggiormente rappresentati nella popolazione HIV rispetto ai controlli HIV negativi25-26

  • Età (riscontro di CAD in HIV in pazienti mediamente più giovani rispetto al corrispettivo nella popolazione generale).
  • Ipertensione (21.2% vs 15.9%).  
  • Diabete mellito (11.5% vs 6.6%).
  • Fumo (prevalenza in media 1.5 volte maggiore negli uomini HIV e 2.7 nelle donne HIV rispetto ai controlli standardizzati per sesso ed età).
  • Uso di sostanze (23% vs 6%).
  • Dislipidemia (23.3% vs 17.6%).
  • Lipodistrofia.

 

Markers indiretti e diretti associati a rischio cardiovascolare 

 

MARKERS INDIRETTI

  • Spessore medio della tonaca media (IMT) dell’arteria carotide e presenza di placche ateromasiche intravascolari, utilizzando ecotomografia (ETG) e la valutazione della calcificazione dell’arterie coronarie attraverso la tomografia computerizzata (TC).  Alcuni studi osservazionali ne hanno infatti registrato spessori aumentati nella popolazione HIV rispetto ai non HIV  (50 verso 23%) con progressione più rapida ad un follow up di 30 mesi 27.
  • Aumento della produzione di numerosi markers di infiammazione quali proteina C reattiva (PCR) e interleuchina-6 (IL-6). Tale  aumento sembra persistere anche in corso di terapia antiretrovirale efficace (HIV RNA non rilevabile) o nei pazienti elite controllers, ovvero coloro che sembrano controllare spontaneamente il virus senza necessità di terapia. 28
  • Anormalità della coagulazione: elevati valori plasmatici di fattore di von Willebrand, trombomodulina solubile, prodotti di degradazione della fibrina come il D-dimero negli HIV positivi sembrano correlare in maniera inversamente proporzionale al valore di linfociti T CD4; inoltre, D-dimero e fibrinogeno in coloro che sospendono la HAART risultano associati ad un incremento di mortalità nei pazienti HIV. 29
  • Riduzione dei valori di vitamina D (<10 ng/ml) più marcati nei pazienti HIV con stenosi significativa coronarica all’angiografia (31% vs 19% senza stenosi). 30
  • Fattori legati all’immunoattivazione del virus HIV (HIV RNA, conta corrente e nadir dei linfociti T-CD4, DNA provirale nei pazienti in terapia cronica con copie virali plasmatiche non rilevabili, tropismo corecettoriale).31

 

Fra i MARKERS DIRETTI di danno miocardico è stato considerato il  B-type natriuretic peptide (BNP), nella sua frazione N-terminale, aminoacido polipeptidico secreto dalle cellule miocardiche durante il periodo di aumento dello stiramento e della tensione della parete ventricolare e implicato nella regolazione della pressione e del volume di circolo e del bilancio del sodio. Uno studio randomizzato caso-controllo ne ha rilevato valori più elevati nella popolazione HIV , considerandolo fattore di rischio più sensibile per CAD rispetto ai controlli HIV negativi. 32 

Caratteristiche della CAD in pazienti HIV trattati con HAART

Nei casi riportati di malattia coronarica acuta, i pazienti HIV sembrano manifestare forme con caratteristiche più aggressive, quali ad esempio una frequenza maggiore di infarti del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST maggiore e coinvolgimento di più vasi contemporaneamente. Una metanalisi recente presentata dal nostro gruppo ha riscontrato un aumento significativo del rischio di morte cardiaca in assenza di terapia con inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) ed un rischio aumentato di infarto miocardico acuto nei pazienti con valore di CD4 corrente inferiore a 200 cellule/mcl 33 suggerendo un precoce avvio della HAART. 34

Score

E’ stato suggerito nella pratica clinica quotidiana l’impiego di modelli che possano predire il rischio di CAD applicato alla popolazione HIV. 35 Correntemente la prevenzione di CAD nella popolazione HIV si basa principalmente sulle raccomandazioni valide per la popolazione non HIV. L’American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) ha pubblicato nel 2013 le linee guida per la gestione del rischio cardiovascolare 36. La European AIDS Clinical Society (ESC/EAS) precedentemente pubblicava una delle maggiori linee guida europee che include raccomandazioni per l’avvio di terapia antilipemizzante in pazienti HIV 37.

Tutte le linee guida utilizzano differenti modelli per calcolare il rischio cardiovascolare. EACS raccomanda il Framingham Risk Scoring (FRS) a 10 anni, mentre ESC/EAS il European Systematic Coronary Risk Evalution score (SCORE). Il FRS è stato ampiamente utilizzato per stimare la malattia coronarica (angina, infarto del miocardio, morte coronarica), ictus e CAD globale 38. Rappresenta il solo algoritmo utilizzato come endpoint clinico negli studi su pazienti HIV positivi per quanto sottostimi la frequenza di infarti del miocardio e non consideri variabili legate all’infezione stessa 39.

SCORE stima il rischio a 10 anni di un primo evento aterosclerotico fatale (infarto del miocardio, stroke, aneurisma aortico)10. ACC/AHA raccomanda l’utilizzo del Pooled Cohort Equations per malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) per valutare la necessità di trattamento dell’ipercolesterolemia nella popolazione non HIV. L’Istituto Superiore di Sanità italiano ha ugualmente sviluppato delle carte ed un calcolo del rischio applicato a 10 anni in base all’epidemiologia nazionale 40

Sono stati sviluppati modelli di rischio cardiovascolare per la popolazione HIV, in particolare il più conosciuto è il Data Collection on Adverse Effects of Anti-HIV Drugs Study (D:A:D) risk equation a 5 anni, che include variabili HIV specifiche quali la durata d’impiego di farmaci antiretrovirali inibitori delle proteasi (indinavir o lopinavir/ritonavir) o l’uso corrente di indinavir, lopinavir o abacavir 10. Tale score è stato recentemente aggiornato inserendo markers di immunodeficienza (conta di linfociti CD4 corrente) 11. Tuttavia, il follow up della coorte di pazienti inclusi è breve e l’equazione di rischio non è tuttora ufficialmente raccomandata nella pratica clinica quotidiana di gestione del paziente HIV positivo.   

Impatto della dieta sul rischio di CAD

Il consumo di carne è stato epidemiologicamente connesso con CAD, ma il tradizionale punto di vista per cui tale rischio fosse associato al consumo di acidi grassi è stato recentemente messo in discussione.(32) Recenti studi hanno individuato nel metabolismo della fosfatidilcolina, invece, un’implicazione importante nel contribuire a determinare CAD (33-36). L’introduzione con la dieta di fosfatidilcolina, attraverso uova, carne rossa e fegato, costituisce la maggiore risorsa di colina. Quest’ultima è richiesta per un ampio range di attività biologiche, quali il mantenimento dell’integrità strutturale delle membrane cellulari, il supporto nella neurotrasmissione colinergica e la donazione del gruppo metilico in un numero di reazioni biosintetiche (37). Inoltre, contribuisce a donare un gruppo metilico nella conversione di omocisteina a metionina ed è noto come il decremento dei livelli plasmatici di omocisteina siano cardioprotettivi. Nonostante la colina sia sintetizzata a livello endogeno, questa sintesi non raggiunge i livelli necessari per una salute ottimale. Studi precedenti hanno stabilito che dal metabolismo della colina da parte dei microrganismi intestinali  deriva la produzione di trimetilamina (TMA) (38-40). Una volta che TMA è assorbita dall’ospite, viene ulteriormente metabolizzata dalla flavina monossigenasi 1 e 3 (FMO1 e FMO3) a livello epatico in trimetilamina-N-ossido (TMAO)(33,40). Alternativamente, carnitina e betaina possono anch’esse essere metabolizzare a TMAO ma ne contribuiscono meno alla produzione.  

In aggiunta è stato dimostrato in altri lavori che i livelli di TMAO sierici sono positivamente correlati con danno della funzione renale, cancro del colon-retto oltre che CAD (33,34,35).  TMAO, infatti, esacerba il processo aterosclerotico nel modello animale, in parte promuovendo la produzione di trasportatori del colesterolo e inibendone il trasportatore inverso, in parte aumentando la tolleranza glucidica, promuovendo l’infiammazione del tessuto adiposo nel modello murino mantenendo un livello elevato di glucosio (41). Esso aumenta infatti l’attività macrofagica e ne riduce quella degli enzimi Cyp7a1 e Cyp27a1 implicati nella sintesi degli acidi biliari, nonché importanti e terminali componenti del trasportatore inverso del colesterolo. 

La diversità dei microrganismi intestinali coinvolti nella produzione di TMA nell’uomo e di conseguenza la biodisponibilità sierica di TMAO e colina è sconosciuta. Un recente lavoro, considerando 79 isolati intestinali umani, ha individuato 9 catene capaci in vitro di produrre TMA dalla colina. Inoltre, bassi livelli di colonizzazione intestinale riducevano significativamente la produzione batterica di TMA.  42

Non vi sono molti dati sull’impatto che i metaboliti sierici di fosfatidilcolina possa avere nella popolazione HIV rispetto ai controlli sani. Un recente lavoro ha suggerito che TMA, ma non TMAO, potrebbe essere un fattore di rischio non tradizionale correlato con il numero e la severità della malattia a placca calcifica descritta nella popolazione HIV. 43

   

In sintesi, sussistono dati insufficienti correntemente per raccomandare una strategia di screening differente dal paziente HIV-negativo in maniera potenzialmente simile a ciò che viene routinariamente eseguito in pazienti diabetici. Non è però chiaro come utilizzare markers e score di rischio per malattia cardiovascolare validati nella popolazione generale. 

Sulla base di queste evidenze risulta a nostro parere di interesse clinico identificare precocemente individui HIV-positivi asintomatici ma a rischio cardiovascolare e metabolico elevato: in questi soggetti si potrebbe ipotizzare una profilassi primaria di maggiore intensità (come antiaggregazione, target di colesterolo LDL, dieta, attività fisica, etc.); l’obiettivo ultimo sarebbe quello di ridurre cause di morte e disabilità per malattia cardiovascolare in pazienti HIV-positivi.

Risultati Preliminari 

Un’alta percentuale di pazienti HIV valutati presso il Nostro Centro da fine 2012 in avanti (426 pazienti HIV positivi senza precedente CAD)  rientra  nelle categorie alta/intermedia di rischio cardiovascolare  (19.4 to 47.7%). In questi un basso nadir di linfociti T-CD4, un elevato valore di HIV DNA provirale e l’iperomocisteinemia sembrano rappresentare markers di aterosclerosi e disfunzione sistolica. Interventi su fattori di rischio modificabili e sulla terapia in corso possono essere applicati per ridurre il rischio di malattia cardiovascolare, con un follow up negli anni.

Razionale Dello Studio

Scopo di questo progetto di ricerca è di seguire prospetticamente pazienti HIV senza storia di CAD pregressa, per cercare di individuare un marker sensibile di diagnosi precoce che possa prevedere un aumento del rischio di sviluppare eventi cardiovascolari maggiori nei successivi 5-10 anni. In accordo con i primi risultati pubblicati i prodotti derivati dall'introduzione con la dieta di fosfatidilcolina rappresentano dei potenziali marker in questo senso. Ci proponiamo, dunque, la misurazione sierica di essi su una popolazione di pazienti hiv già in corso di monitoraggio cardiovascolare.

Inoltre, sulla base dei risultati a disposizione della nostra popolazione è interesse clinico ampliare la numerosità del campione in accordo con le casistiche internazionali, in modo da identificare precocemente individui HIV positivi asintomatici a rischio, che potrebbero essere candidati a dover eseguire indagini maggiormente approfondite. In questi ci riserveremo di proseguire il follow up a lungo termine (3-5-10 anni) previa correzione dell’introito dietetico di colina e correzione dei fattori modificabili.

 

Obiettivi

Obiettivo primario è identificare i fattori di rischio (epidemiologici, terapeutici, sierologici, ecocardiografici) associati all’incidenza di malattia coronarica in pazienti HIV-positivi asintomatici e senza precedenti eventi cardio- e cerebrovascolari.

Obiettivi secondari sono:

  • La valutazione delle alterazioni ecocardiografiche (ipertrofia ventricolare, dilatazione atriale, ipertensione polmonare) in pazienti HIV-positivi asintomatici con rischio cardiovascolare (ASCVD) >10% a 10 anni;
  • La valutazione delle anomali nel six minute walking tests in pazienti HIV-positivi sintomatici con rischio cardiovascolare (ASCVD) >10% a 10 anni;
  • La correlazione tra i livelli plasmatici di TMA/TMAO e una serie di marcatori surrogati di malattie cardiovascolare (IMT, alterazioni elettrocardiografiche, Nt-proBNP);
  • La correlazione te i livelli plasmatici di TMA/TMAO e la prevalenza di disturbi neurocognitivi ai test di screening.

 

 

Criteri di inclusione

  • Età > 18 anni;
  • Positività per HIV confermata con test Western-blot;
  • Firma del consenso informato;

 

Criteri di esclusione

  • Storia di CAD o cardiopatie maggiori (malattia valvolare, pericardite, scompenso cardiaco congestizio);
  • Sintomi cardiaci (precedente o corrente angina, dispnea per sforzi minimi);
  • Concomitanza di patologie AIDS-definenti e di patologie tumorali in trattamento chemioterapico;
  • Assunzione di farmaci non antiretrovirali potenzialmente cardiotossici (esempio taxolo, antracicline, etc);
  • Gravidanza in corso.

 

Disegno dello studio

Prospettico, non interventistico, follow up della durata di tre anni.

Numerosità: 1000 pazienti osservati nell’attività dell’Ambulatorio della Clinica Universitaria che rispondano ai criteri di inclusione.  Utilizzando le stime di incidenza si possono ipotizzare tra 1 e 9 eventi coronarici per 1000 anni/persona id follow-up e ci aspettiamo dunque tra 3 e 27 eventi coronarici nel follow-up.

 

Inizio previsto dello studio: novembre 2015.

Durata prevista dell’arruolamento: 3 anni.

Termine previsto dello studio: novembre 2021.

Responsabile dello studio e Principal Investigator: Prof. Giovanni Di Perri.

Collaboratori e Sub-Investigators: Prof. Stefano Sonora, Dr. Andrea Calcagno, Dr.ssa Chiara Montrucchio, Dr. Walter Grosso Marra, Dr.ssa Margherita Cannillo.

Metodi

Ai pazienti arruolati verranno:

  • raccolte le informazioni demografiche (età, genere, etnia, circonferenza addominale, peso, altezza), patologiche (malattie concomitanti, stato di malattia compresi i parametri immunovirologici attuali e al nadir), terapeutiche (terapie precedenti, terapie associate), bioumorali (emocromo, indici di funzionalità renale ed epatica, fattori della coagulazione, profilo lipidico, vitamina D e paratormone, NT-pro-BNP), i fattori di rischio per malattia cardiovascolare con calcolo del rischio a 5 anni (DAD score) e 10 anni (Framingham, ASCVD, CUORE);
  • eseguita una valutazione ecografica della IMT carotidea;
  • esecuzione di test neuropsicologici di screening (IHDS, Clock drawing test, FAB allegati);
  • prelevato un campione di sangue da 14 mL (due provette per siero) per la misurazione di TMA e TMAO e per la conservazione del siero residuo.

 

I campioni di sangue verranno centrifugati (3000 giri per 10 minuti a 4°C) e il siero conservato a -20°C fino all’analisi (che verrà eseguita entro tre mesi dal prelievo). 

I pazienti verranno seguiti secondo le linee guida nazionali e secondo pratica clinica. Ad esempio se ai test di screening neuropsicologici emergesse un deficit i pazienti verrano indirizzati al servizio di neuropsciologia per test neurocognitv completi e successivo follow up neuroinfettivologico.

I pazienti con rischio cardiovascolare a 10 anni (ASCVD) superiore al 10% verranno inviati all’ambulatorio di Cardiologia Ospedale Molinette (Dr. Grosso Marra e Dr.ssa Cannillo) per la valutazione cardiologica specialistica che comprende la visita, il controllo dell’elettrocardiogramma, il six minutes walking test e l’ecocardiogramma transtoracico.

 

Statistica

Il database comprensivo dei risultati degli approfondimenti cardiologici e neuropsicologici verrà raccolto in formato Excel e trasformato per l’analisi statistica in PAWS versione 22.0 (SPSS, IBM). I dati ottenuti verranno analizzati tramite un’analisi descrittiva ed espressi come medie ± deviazione standard se prese in considerazione variabili continue, come percentuali di distribuzione nei diversi gruppi, se considerate variabili categoriche.

L’effetto dei singoli fattori sull’incidenza di eventi acuti caridovascolari verrà valutato con il test del rango logaritmico e, in analisi multivariate, con l’analizi del rischio proporzionale di Cox.

La significatività statistica dell’associazione esistente fra le variabili verrà testata attraverso tabelle di contingenza e relativi test di ipotesi (Chi quadro o test di Pearson).

Con l’avvento di più efficaci terapie per la popolazione HIV, le cause di morbidità e mortalità per eventi non AIDS correlati hanno superato quelle legate alle patologie AIDS definenti 1-3. In particolare la malattia cardiovascolare (CAD) è emersa come importante causa di morte e disabilità nei pazienti HIV positivi. Sono stati applicati in questo senso diversi modelli di calcolo del rischio cardiovascolare ed effettuati studi clinici con l’obiettivo di descrivere caratteristiche di ictus, infarto del miocardio (IM), e cause di morte cardiaca improvvisa nella popolazione HIV, dal momento che tali eventi risultano circa 1.5 volte più frequenti rispetto alla popolazione non HIV.4-8

Risultati Preliminari 

Un’alta percentuale di pazienti HIV valutati presso il Nostro Centro da fine 2012 in avanti (426 pazienti HIV positivi senza precedente CAD)  rientra  nelle categorie alta/intermedia di rischio cardiovascolare  (19.4 to 47.7%). In questi un basso nadir di linfociti T-CD4, un elevato valore di HIV DNA provirale e l’iperomocisteinemia sembrano rappresentare markers di aterosclerosi e disfunzione sistolica. Interventi su fattori di rischio modificabili e sulla terapia in corso possono essere applicati per ridurre il rischio di malattia cardiovascolare, con un follow up negli anni.

Razionale Dello Studio

Scopo di questo progetto di ricerca è di seguire prospetticamente pazienti HIV senza storia di CAD pregressa, per cercare di individuare un marker sensibile di diagnosi precoce che possa prevedere un aumento del rischio di sviluppare eventi cardiovascolari maggiori nei successivi 5-10 anni. In accordo con i primi risultati pubblicati i prodotti derivati dall'introduzione con la dieta di fosfatidilcolina rappresentano dei potenziali marker in questo senso. Ci proponiamo, dunque, la misurazione sierica di essi su una popolazione di pazienti hiv già in corso di monitoraggio cardiovascolare.

Inoltre, sulla base dei risultati a disposizione della nostra popolazione è interesse clinico ampliare la numerosità del campione in accordo con le casistiche internazionali, in modo da identificare precocemente individui HIV positivi asintomatici a rischio, che potrebbero essere candidati a dover eseguire indagini maggiormente approfondite. In questi ci riserveremo di proseguire il follow up a lungo termine (3-5-10 anni) previa correzione dell’introito dietetico di colina e correzione dei fattori modificabili. 

 

Obiettivi Dello Studio

Obiettivo primario: 

  • seguire prospetticamente N pazienti HIV senza storia di CAD pregressa, per cercare di individuare un marker di diagnosi precoce che possa prevedere un aumento del rischio di sviluppare eventi cardiovascolari maggiori nei successivi 5-10 anni. 

 Obiettivi secondari sono:

 

  • Correzione della dieta e dei fattori di rischio modificabili con successivo follow up della popolazione 
  • Ampliare lo screening dei pazienti HIV ambulatoriali e ricoverati presso l’Ospedale Amedeo di Savoia, valutandone fattori demografici (età, genere, etnia), patologici (malattie concomitanti, stato di malattia compresi i parametri immunovirologici attuali e al nadir), terapeutici (terapie precedenti, terapie associate), bioumorali (emocromo, indici di funzionalità renale ed epatica, fattori della coagulazione, profilo lipidico, vitamina D e paratormone, NT-pro-BNP), fattori di rischio per malattia cardiovascolare con calcolo del rischio a 5 anni (DAD score) e 10 anni (Framingham, ASCVD, CUORE), valutazione ecografica della IMT carotidea, esecuzione di test neuropsicologici.  
  • Approfondimento clinico-diagnostico dei pazienti con rischio cardiovascolare aumentato (ASCVD >10% a 10 anni) attraverso l’esecuzione di elettrocardiogramma, six minute walking test, ecocardiogramma transtoracico) presso Cardiologia Universitaria Città della Scienza e della Salute Torino (Prof. Gaita).
  • Approfondimento dei pazienti ad alto rischio con markers elevati valutati con TC coronarica per valutarne le caratteristiche delle placche coronariche.
  • Utilizzare le aliquote di siero raccolte e stoccate negli anni precedenti per effettuare i dosaggi dei suddetti markers  (colina, betaina, carnitina, TMA e TMAO) nella popolazione che ha già effettuato un primo approfondimento cardiovascolare.

 

Materiali e Metodi

Studio prospettico in cui verranno reclutati N pazienti HIV positivi seguiti presso Ambulatorio e Reparti Ospedale Amedeo di Savoia di Torino. A partire da …. verrà effettuata una prima visita, se non ancora disponibile, in cui verranno effettuate le seguenti indagini: 

  • richieste informazioni sociodemografiche, anamnesi familiare e medica
  • Reperiti tramite la cartella clinica i seguenti parametri:
  • antropometrici: età, genere, razza, peso, altezza, circonferenza addominale
  • caratteristiche dell’infezione da HIV (carica virale corrente, set point, nadir e valore corrente CD4, terapia antiretrovirale in corso, durata terapia, durata soppressione virologica, HIV DNA, tropismo corecettoriale)
  • noti fattori di rischio per CAD (familiarità, fumo, alcool, uso di sostanze, ipertensione, dislipidemia, diabete,)
  • clinici (infezioni da HCV, CMV, treponema, patologie e farmaci concomitanti)
  • biochimici (emocromo, funzionalità renale, epatica, profilo lipidico e glicidico, vitamina D; paratormone, NT-pro-BNP, omocisteina )
  • Calcolo degli score di rischio cardiovascolare (D:A:D: a 5 anni, CUORE e ASCVD a 10 anni)
  • Misurazione ultrasonografica del IMT carotideo, considerando patologica un valore >1.2 mm focale o 0.9 mm complessivo. 
  • Esaminato lo stato nutrizionale attraverso diario alimentare registrato nei 4 giorni precedenti la visita, con particolare interesse per l’introduzione di colina e betaina attraverso uova, carne rossa e  proteine animali. 

 

I criteri di inclusione sono: 

  • Età > 18 anni;
  • Positività per HIV confermata con test Western-blot;
  • Firma del consenso informato;
  • Filtrazione glomerulare stimata nei limiti di norma (eGFR>60 ml/min 24h).

 

I criteri di esclusione sono:

  • Storia di CAD o cardiopatie maggiori (malattia valvolare, pericardite, scompenso cardiaco congestizio)
  • Sintomi cardiaci (precedente o corrente angina, dispnea per sforzi minimi)
  • Concomitanza di patologie AIDS-definenti e di patologie tumorali in trattamento chemioterapico. 
  • Assunzione di farmaci non antiretrovirali potenzialmente cardiotossici (esempio taxolo, antracicline, etc)
  • Donne in gravidanza

 

Il criterio di uscita dallo studio sarà:

  • revoca del consenso;

Ai pazienti verrà eseguito il prelievo a digiuno da 12 ore: 

  • due provette di siero senza anticoagulante (tappo rosso - 7 ml) per determinare colina, betaina, carnitina, TMA e TMAO In aggiunta si richiederà FMO3 per valutare lo stato di infiammazione epatica che nei pazienti HIV risulta incrementato per differenti fattori (coinfezione con HCV, ART, infezione virale stessa)
  • una provetta di urine spot (le seconde del mattino) per TMAO su urine

 

I campioni di sangue verranno centrifugati (3000 giri per 10 minuti a 4°C) e il plasma conservato a -20°C fino all’analisi (che verrà eseguita entro tre mesi dal prelievo). 

L’urina verrà conservata (in due aliquote per ciascun campione per permettere le analisi in doppio) a -20°C fino all’analisi dei campioni.

Le concentrazioni plasmatiche e urinarie verranno misurate attraverso un metodo HPLC validato presso il Laboratorio di Farmacologia Clinica e Farmacogenetica dell’Università di Torino.

I dati nutrizionali verranno raccolti e analizzati da nutrizionisti considerando un adeguato introito quotidiano di colina come di 425 mg per le donne e 550 per gli uomini (25)

 

Su consulto del nutrizionista si proporranno modifiche della dieta in base ai valori ottenuti. A distanza di 3 e 5 anni la popolazione inclusa verrà rivalutata per le medesime variabili e ripetuto il prelievo.

 

 

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Last update: 25/07/2022 15:22
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